MCAS Sindromul de activare mastocitara

Sindromul de activare mastocitara

Importanța criteriilor, consensul asupra acestora în urma cercetarilor

Peter Valent, MD^a, ,Cem Akin, MD, PhD^{b ,,}Patrizia Bonadonna, MD^{c ,}Karin Hartmann, MD^{d ,}Sigurd Broesby-Olsen, MD^{e , ,}Knut Brockow, MD^{f , ,}Joseph H. Butterfield, MD^{g , ,}Andreas Reiter, MD^{h, ,}

Jason Gotlib, MD^i,Mariana Castells, MD, PhD^{j ,}Joshua D. Milner, MD^{k ,}Melody C. Carter, MD^k,Hirsh Komarow, MD^{k ,}Deepti Radia, MD^{l, ,}Animesh Pardanani, MBBS, PhD^mKarl Sotlar, MDⁿMassimo Triggiani, MD, PhD^oHans-Peter Horny, MD^pMichel Arock, PharmD, PhD^q, , Lawrence B. Schwartz, MD, PhD^r, Dean D. Metcalfe, MD^k

Sindromul de activare mastocitara (MCAS), definit in urma consensului asupra criteriilor existente, este o afecțiune caracterizată prin simptome generate de eliberarea de mediatori asociate cu o activare sistemică a mastocitelor.

Numarul de pacienti indreptati către centrele cu experiență în tratamentul afectiunilor mastocitare a crescut dramatic recent.

Pacienții respectivi nu îndeplinesc adesea crieriile din definiția MCAS, desi adesea au fost supusi unor evaluări ample. Centrele de trimitere se lovesc frecvent de asta si în fața acestor evaluări anterioare ample , dar în absența dovezilor că mastocitele sunt implicate, aceștia au putin diagnostice de certitudine.

Acest studiu este scris pentru a rezuma această situație și a propune o cale de urmat

Pentru a dezvolta o bază uniform și completa de date pentru studiul clinic in ceea ce priveste diagnosticul MCAS, s-a constituit un grup de consens constând dintr-un grup internațional cu specialist din alergologie, hematologie, anatomo-patologie, iar acestia s-au întâlnit și au introdus criterii de diagnostic pentru MCAS, bazate pe rationamentul conform caruia, dacă mastocitele sunt responsabile de simptome, atunci datele clinice trebuie să sprijine implicarea mastocitelor.

Grupul de consens a stabilit criterii pentru diagnosticul MCAS după cum urmează.

PRIMUL CRITERIU

Primul criteriu este apariția episodică a simptomelor clinice tipice legate de mastocite, precum urticarie, angioedem, înroșire, prurit, greață, răgușeală, vărsături, diaree, crampe abdominale, sincopă hipotensivă, tahicardie, respirație șuierătoare, lacrimare, congestie nazală și durere de cap. Pentru a îndeplini acest prim criteriu de diagnostic, apariția episodică a acestor simptome care trebuie să afecteze 2 sau mai multe organe.

AL DOILEA CRITERIU

Al doilea criteriu este o creștere a nivelului seric de triptază cu 20% peste valoarea de bază individuală plus 2 ng / ml total (de exemplu, din10 ng / mL la> _14 ng / mL sau de la 30 ng / mL la> _38 ng / mL) într-un interval 4 ore după reacție.

AL TREILEA CRITERIU

Al treilea criteriu este un răspuns clar (îmbunătățire) al simptomele medicamentelor care vizează mediatori eliberati de mastocite, sau stabilizatori mastocitari sau ambele.2

Atunci când aceste criterii sunt îndeplinite si de pacienții cu mastocitoză sistemică, prin consens, MCAS este denumită MCAS primară sau clonală. MCAS este, de asemenea, observată la pacienții cu dovezi de mastocite clonale, dar care nu îndeplinesc criteriile mastocitozei.

Când aceste criterii sunt indeplinite de pacienții cu reacții alergice mediate prin mecanism IgE sau alte procese reactive, termenul aplicat este MCAS secundar (Tabelul I) .

Când nu este identificată nicio cauză de bază, diagnosticul este idiopatic MCAS.

Criteriile MCAS sunt acceptate pe scară largă și au fost validate în situații specifice.

Diagnosticul de MCAS este aplicat în prezent la pacienți cu probleme medicale complexe nerezolvate după extinse evaluări medicale, desi un număr substanțial dintre acești pacienți nu îndeplinesc criteriile de diagnostic pentru MCAS.

Odată ce medicii din centrele de trimitere elimină bolile în diagnosticul diferențial, ei consideră că nu au prea multe de adăugat în modul de a oferi un răspuns sau o terapie satisfăcătoare, deoarece nu se confirma MCAS.

În alte cazuri, o boală de bază care nu are legătură cu MCAS este (ulterior) detectata și întârzierea inutilă a unui astfel de diagnostic ar putea fi o consecința sesizării initiale a MCAS.

În cele din urmă, sugestia pentru pacienți că au o boala mastocitara dincolo de (sau în plus) MCAS nu este lipsită consecințe.

Sugestia unei tulburări mastocitare poate duce la anxietatea și frica nejustificată pentru pacienți, mai ales atunci când conceptul de MCAS este înțeles ca sinonim cu mastocitoza sistemica, care poate duce la malignitate hematologică.

Mai mult decât atât, la cei fără simptome clinice tipice,in efortul de a demonstra implicarea mastocitelor in siptome, acestia vor fi nevoiti sa achite costuri mari generate de investigatii si ingrijiri medicale specific bolilor mastocitare.

Este posibil să existe boli mastocitare în afara celor pe care le înțelegem în prezent? Cu siguranță, această posibilitate există.

Există pacienți cu simptome cronice care nu par sa nu se estompeze în sens clasic.

Un exemplu este triptasemia ereditară (familială), în care nivelurile de triptază sunt crescute constant și în care mulți pacienți se plâng de mâncărime nepisodică, urticarie și durere abdominală.

Această descoperire mai recentă indica posibilitatea ca in aceste situatii pot fi pacienți pentru care nivelurile altor mediatori sunt crescute foarte mult și in cazul carora sa fie alte tipuri de celule implicate suplimentar, local sau sistemic.

Un alt astfel de exemplu este un nivel crescut de triptază la pacienții cu neoplasme mieloide sau eozinofile care ar putea avea mastocyte clonale și simptome similare, inclusiv prurit, dureri abdominale și erupții cutanate.

Vă sugerăm patru etape necesare obtinerii unei solutii in astfle de situatii.

În primul rând, este necesară prudență în aplicarea diagnosticului MCAS, iar criteriile de consens ar trebui să fie îndeplinite.

MCAS nu trebuie diagnositcata pe baza unui nivel seric de triptază bazală persistent crescut și nu se bazează pe faptul că simptomatologia respective nu a putut conduce la un diagnostic medical cert.

În al doilea rând, dacă se confirma diagnosticul, centrele de trimitere trebuie să fie pregătite pentru a evalua acești pacienți și pentru a elimina bolile în diagnosticul diferențial.

Este important să recunoaștem că alte condiții patologice, inclusiv sepsis, excesul de citokine asociate cu administrarea de substanțe biologice, intoxicații acute, intoxicații și urgențe de endocrinologie pot imita MCAS.2

Și la cei cu un nivel crescut de triptază bazală, pot fi detectate neoplasme hematologice diverse, inflamații cronice sau triptasemie familială.

În al treilea rând, centrele trebuie să pună în aplicare un plan de monitorizare pentru monitorizarea și îngrijirea acestor pacienți și / sau până când nu există un protocol de cercetare pentru a înțelege dificultățile care duc la acest diagnostic.

În al patrulea rând, sunt necesare programe de cercetare clinică pentru a explora posibilitatea ca încă să fie definite tulburări de activare mastocitara.

Astfel de studii trebuie să evalueze criteriile de consens pentru MCAS.

Trebuie să existe strategii pentru identificarea enotipurilor / endotipurilor specifice cu variante genetice de bază care să conducă la abordări diagnostice uniforme.

Procesele de intervenție sunt cunoscute pentru a scădea numerele de MC sau eliberarea de mediator MC și acțiunile din aval ale acestor mediatori sunt necesare.

Subiectele pentru discuții includ luarea în considerare a posibilității că există forme cronice și locale de activare a mastocitelor care nu îndeplinesc criteriile MCAS în care pacienții prezintă multiple simptome și este necesara idenficarea documentelor care argumenteaza o astfel de posibilitate.

Există boli mastocitare nerecunoscute care implică activarea regională a țesuturilor sau a țesutului?

Există markeri adiționali clinici utili ai activării mastocitare și cum pot fi definite aceste afecțiuni?

În prezent, doar câțiva biomarkeri sunt recunoscuți ca implicați in patologia activarii mastocitare.

Un exemplu este histamina sau metaboliții săi atunci când este măsurată în urină, deși histamina este eliberata de mastocite și de bazofile. Măsurarea nivelului de triptază în lichidele corporale este mai specifică și, în general, este considerat cel mai de încredere test de diagnosticare a implicării mastocitelor și, prin urmare, este recomandata in primul rand în cadrul criteriilor de diagnostic.

Prostaglandina D2 și nivelul histaminei în urină pot creste în raport cu valorile de bază la pacienții cu MCAS si au fost, de asemenea, măsurate și utilizate ca ghid/punct de referinta pentru tratament, deși creșterea lor nu poate fi întotdeauna asociată cu activarea mastocitara.

Cromogranina A nu este produsă de mastocite la pacienții cu astocitoză și, prin urmare, nu este un marker rezonabil al activării mastocitare.

În mod similar, nivelurile plasmatice de heparină nu s-au dovedit, în general, a fi un biomarker sensibil sau specific pentru activarea mastocitara, deși acest lucru necesită inca studii suplimentare.

Cu scopul de a atenua suferința pacienților, o abordare echilibrată este, așadar, justificată atât pentru a trata atât problemele actuale din jurul pacienților cu boli suspecte de MC, cât și pentru a promova protocoale de cercetare clinică bine concepute și gânditoare pentru a răspunde acestor întrebări critice.

Tabelul I.

Procent procentual de pacienți cu o tulburare specifică(condiție de bază) care experimentează simptome care îndeplinesc criteriile de diagnostic ale MCAS *

Boala/ conditie de baza	Procent procentat de cei cu întâlniri de evenimente definiția MCAS
Mastocitoza cutanata MC	10
Mastocitoza sistemica SM	10-20
KIT D816V+ fara mastocitoza cutanata/sistemica	neucnoscut
CM sau SM cu alergie concomitentă	30-50
Alergie prin mecanism IgE	10-20
Alergie independent de IgE	necunoscuta
Reacții acute de hipersensibilitate la medicamente	10-20
Intoxicatii	1-3
Infectii acute	1-3
Baoala autoimuna, episod acut	1-3
Siclemie, anemia celulelor secera, episod acut	1-3
Tmori solide	<1
Neoplasme mieloide clonale / leucemie	<1
Neoplasme limfatice clonale / leucemie	<1
Tulburări neurologice	<1
Tulburări metabolice ereditare	<1
Diabetul zaharat	<1
Sindromul Ehlers-Danlos	<1

* MCAS se bazează pe criteriile MCAS, definite de Peter Valent et all. Frecvența de MCAS a fost estimat pe baza rezultatelor publicate și datele sunt prezentate în conferințe în anii 2010-2018. Experiența poate diferi substanțial în funcție de pe centrul de trimitere a datelor.

Intoxicația alimentară rezultată din conținutul ridicat de histamină (de exemplu, peștele scombroid) poate imita MCAS decât dacă nivelurile de triptază pre-eveniment și postevent au fost măsurat, inclusiv disfuncția autonomă, cum ar fi sindromul de tahicardie posturală și tulburări de motilitate gastrointestinală.

https://www.jacionline.org/article/S0091-6749(18)30854-6/fulltext